La comisión de investigación del accidente del Boeing 737 MAX 8 de Lion Air el 29 de octubre de 2018 ha emitido su informe final.
Tal y como habían adelantado las autoridades indonesias, que señalaron que primero se daría a conocer a los familiares de las víctimas, el KNKT, el Comité Nacional de Seguridad en el Transporte de Indonesia ha publicado el informe final sobre la investigación del accidente del Boeing 737 MAX 8 PK-LQP en Tanjung Karawang el 29 de octubre de 2018 en el que fallecieron los 189 ocupantes del avión.
A lo largo de las 322 páginas del mismo se analizan los problemas previos que tuvo el avión y lo ocurrido en los once minutos que duró el vuelo accidentado, así como los demás puntos de cualquier investigación de este tipo como meteorología, comunicaciones, historial profesional de los pilotos, etcétera.
El informe hace un estudio pormenorizado del sistema de ángulo de ataque del avión, que daba indicaciones diferentes a cada piloto, y que terminó ocasionando la activación del MCAS, además de analizar lo ocurrido en el vuelo anterior al del accidente, donde también hubo fallos pero que la tripulación solucionó correctamente.
En sus conclusiones, la comisión señala 81 hallazgos. Los hallazgos, tal y como los definen en el propio informe son “declaraciones de todas las condiciones, eventos o circunstancias importantes en la secuencia del accidente. Los hallazgos son pasos significativos en la secuencia del accidente, pero no siempre son causales o indican deficiencias. Algunos hallazgos señalan las condiciones que preexistieron la secuencia del accidente, pero generalmente son esenciales para la comprensión de la ocurrencia, generalmente en orden cronológico”.
Entre estos hallazgos podemos destacar que “Durante el Análisis de Riesgo Funcional (FHA), el movimiento estabilizador no intencionado ordenado por MCAS se consideró una condición de falla con un efecto importante en la envolvente de vuelo normal. La evaluación de importante no requirió que Boeing analizara más rigurosamente la condición de falla en el análisis de seguridad utilizando el Análisis de Modos y Efectos de Falla (FMEA) y Análisis de Árbol de Fallas (FTA), ya que estos solo son necesarios para condiciones de falla peligrosas o catastróficas”.
“La activación MCAS no comandada se consideró importante durante la FHA. Boeing razonó que tal falla podría ser contrarrestada usando solo el elevador. Además, el ajuste del estabilizador está disponible para descargar las fuerzas de la columna, y el recorte del estabilizador también está disponible, pero no es necesario para contrarrestar la falla”.
“Durante la FHA, la prueba del simulador nunca había considerado un escenario en el que la activación de MCAS permitiera que el movimiento del estabilizador alcanzara el límite máximo de MCAS de 2.5 grados. Las activaciones repetitivas de MCAS sin una reacción de compensación adecuada por parte de la tripulación de vuelo harían que el estabilizador se moviera a la desviación máxima y aumentara la carga de trabajo de la tripulación de vuelo y, por lo tanto, los efectos de falla deberían haberse reconsiderado. Por lo tanto, sus efectos combinados de la cubierta de vuelo no fueron evaluados”.
“En el vuelo del accidente, el mal funcionamiento del sistema condujo a una serie de interacciones entre la aeronave y los pilotos que no entendieron o no sabían cómo resolver. Las suposiciones de respuesta de la tripulación de vuelo en el proceso de diseño inicial son las que, junto con las activaciones repetitivas de MCAS, resultaron ser incorrectas e inconsistentes con la clasificación de importante de la FHA.
La incapacidad del primer oficial para realizar elementos de memoria y ubicar la lista de verificación en el QRH de manera oportuna indicaba que no estaba familiarizado con la lista de comprobación de situaciones anormales (NNC por sus siglas en inglés).
A pesar del intento de la tripulación de vuelo de ejecutar la NNC, debido al aumento de la carga de trabajo y las distracciones de la comunicación con el control aéreo, no pudo completarse la lista de comprobación en esa situación. La NNC inacabada dificultó a la tripulación de vuelo del LNI610 comprender el problema de la aeronave y cómo mitigarlo.
El mensaje ‘AOA DISAGREE’ (discrepancia en el ángulo de ataque) se inhibió en la aeronave del accidente, por lo tanto, las tripulaciones de vuelo no podían ser conscientes de que este mensaje no aparecería si se cumplieran las condiciones para el aviso. Esto contribuiría a que a la tripulación de vuelo se le niegue información válida sobre las condiciones anormales que enfrenta y conduciría a una reducción significativa en la conciencia situacional por parte de la tripulación de vuelo.
No se proporcionó información sobre el MCAS en los manuales de la tripulación de vuelo y el MCAS no se incluyó en el entrenamiento de la tripulación de vuelo. Esto hizo que la tripulación de vuelo ignorara el sistema MCAS y sus efectos”.
Tras todos los hallazgos se citan nueve factores contribuyentes al accidente:
“1- Durante el diseño y la certificación del Boeing 737-8 MAX se hicieron suposiciones sobre la respuesta de la tripulación de vuelo a los fallos de funcionamiento que, a pesar de ser consistentes con las pautas actuales de la industria, resultaron ser incorrectas.
2- En base a los supuestos incorrectos sobre la respuesta de la tripulación de vuelo y una revisión incompleta de los efectos asociados de la cubierta de vuelo para múltiples pilotos, la dependencia del MCAS de un solo sensor se consideró apropiada y cumplió con todos los requisitos de certificación.
3- El MCAS fue diseñado para confiar en un solo sensor de ángulo de ataque, lo que lo hace vulnerable a entradas erróneas de ese sensor.
4- La ausencia de orientación sobre el MCAS o el uso más detallado del compensador en los manuales de vuelo y en el entrenamiento de la tripulación de vuelo, hizo que fuera más difícil para las tripulaciones de vuelo responder adecuadamente a las activaciones del MCAS.
5- La alerta ‘AOA DISAGREE’ no se activó correctamente durante el desarrollo del Boeing 737-8 MAX. Como resultado, no apareció durante el vuelo con el sensor AOA mal calibrado, la tripulación de vuelo no pudo documentarlo y, por lo tanto no pudo ayudar al personal de mantenimiento a identificar que el sensor AOA estaba mal calibrado.
6- El sensor AOA de repuesto que se instaló en la aeronave del accidente se calibró mal durante una reparación anterior. Esta calibración incorrecta no se detectó durante la reparación.
7- La investigación no pudo determinar que la prueba de instalación del sensor AOA se realizó correctamente. No se detectó la calibración incorrecta.
8- La falta de documentación en el registro de vuelo y mantenimiento de la aeronave sobre el stick shacker y el uso de la lista NCC para un estabilizador fuera de control significaba que la información no estaba disponible para el equipo de mantenimiento en Yakarta ni estaba disponible para la tripulación del accidente, lo que dificultaba cada uno para tomar las acciones apropiadas.
9- Las alertas múltiples, las activaciones repetitivas del MCAS y las distracciones relacionadas con numerosas comunicaciones con el control aéreo no pudieron gestionarse de manera efectiva. Esto fue causado por la dificultad de la situación y el rendimiento en el control manual del avión, la ejecución de la NNC y la comunicación de la tripulación de vuelo, lo que condujo a una aplicación ineficaz de CRM y gestión de la carga de trabajo. Estas actuaciones habían sido identificadas previamente durante el entrenamiento y reaparecieron durante el vuelo del accidente”.
Finalmente se señalan las diferentes recomendaciones de seguridad que se han ido emitiendo desde el 29 de octubre de 2018 a diferentes empresas y organismos y las acciones que se tomaron ante estas recomendaciones. También se recogen las recomendaciones hechas por el NTSB estadounidense.
Curiosamente, el informe no ofrece ninguna causa para el accidente, aunque deja claro que el fallo de un sensor de ángulo de ataque (mal calibrado tras su instalación), y las diferencias de indicación entre ellos fueron la causa de la activación repetitiva de MCAS, mal diseñado,, sistema del que la tripulación desconocía su existencia, y como la tripulación quedó saturada de trabajo, perdiendo la consciencia situacional hasta que el avión cayó y chocó contra el mar.
Sólo Lion Air, en sus comentarios al informe, incluidos en el mismo, señala: “La causa principal del accidente fue el diseño defectuoso por parte de Boeing y la incorrecta auto certificación del B-37-8 MAX –en especial el desarrollo e incorporación por Boeing del sistema MCAS. Estas deficiencias, junto al fallo de Boeing de avisar de la existencia del MCAS a Lion Air basado en su erróneo sistema de análisis de sistemas de seguridad hizo imposible para los ingenieros, personal de mantenimiento y pilotos de Lion Air, incluidos los del vuelo JT610, detectar, diagnosticar y corregir los repetitivos mandos de morro abajo del MCAS”. El NTSB por su parte, en sus comentarios llega a la misma conclusión: “La información obtenida por el KNKT durante su investigación del accidente del vuelo JT610 demuestra que la causa principal del accidente del vuelo JT610 ha sido el diseño fallido y desarrollo de Boeing del MCAS. Esta conclusión se apoya además por el análisis independiente de la certificación por Boeing del B-737-8 MAX llevada a cabo por JATR y el NTSB”.
Boeing, por su parte, ha comentado en un comunicado tras la publicación del informe: “Queremos elogiar el gran esfuerzo de la Comisión Nacional de Seguridad del Transporte de Indonesia para determinar los hechos que rodearon al accidente, los factores que contribuyeron a su causa y sus recomendaciones, encaminadas a nuestro objetivo común de que esto nunca vuelva a suceder.
Estamos abordando las recomendaciones de seguridad formuladas por KNKT y tomando medidas para mejorar la seguridad del 737 MAX con el fin de garantizar que las condiciones de control de vuelo que se produjeron en este accidente no vuelvan a ocurrir. […]
Los expertos de Boeing, trabajando como asesores técnicos de la Oficina Nacional de Seguridad de Transportes de EE.UU. (NTSB, por sus iniciales en inglés), han prestado su apoyo a KNKT a lo largo de la investigación. Los ingenieros de la compañía han estado trabajando con la Administración Federal de Aviación de EE.UU. (FAA, por sus siglas en inglés) y otros reguladores de todo el mundo para actualizar el software y realizar otros cambios, teniendo en cuenta la información procedente de la investigación de KNKT.
Desde este accidente, el 737 MAX y su software están experimentando un nivel sin precedentes de supervisión, prueba y análisis regulatorio a nivel mundial. Esto incluye cientos de sesiones de simulador y vuelos de prueba, análisis regulatorio de miles de documentos, revisiones por parte de reguladores y expertos independientes y amplios requisitos en materia de certificación.
Boeing ha realizado cambios en el 737 MAX a lo largo de los últimos meses. El aspecto más importante es que Boeing ha rediseñado el modo en que los sensores del ángulo de ataque (AOA, por sus siglas en inglés) interaccionan con el software de control de vuelo, llamado Sistema de Aumento de las Características de Maniobras (MCAS, por sus siglas en inglés). En el futuro, el MCAS comparará la información de ambos sensores AOA antes de activarse, lo que agrega un nivel de protección adicional.
Asimismo, el MCAS ahora solo se activará si ambos sensores de AOA emiten los mismos datos, se activará sólo una vez en respuesta a datos AOA erróneos, y estará sujeto siempre a un límite máximo que puede anularse con la columna de control.
Estos cambios del software evitarán que se vuelvan a producir las condiciones de control de vuelo que se dieron en este accidente.
Boeing también está actualizando los manuales de la tripulación y la formación de los pilotos, diseñados para garantizar que cada piloto tenga toda la información necesaria para pilotar el 737 MAX de forma segura.
Boeing sigue trabajando con la FAA y otras agencias reguladoras de todo el mundo para certificar la mejora del software y el programa de formación para que el 737 MAX vuelva al servicio de forma segura”.
Añadir comentario